Rottura rottura cronica (inveterata) del bicipite distale al gomito

Le rotture del tendine del bicipite distale al gomito sono lesioni relativamente rare.
Dalla letteratura si rileva come ogni anno vi sia poco più di 1 lesione di questo tipo per 100.000 persone.
Il trattamento chirurgico precoce, entro le prime tre settimane, ottiene risultati migliori nella resistenza muscolare, nella forza della flessione del gomito di circa il 30% e della rotazione esterna (supinazione) dell’avambraccio di cica il 40%, rispetto al trattamento non chirurgico.
Pertanto, in soggetti attivi, soprattutto se svolgono attività manuali o sportive che richiedono l’uso degli arti superiori, è indicata la reinserzione del tendine del bicipite brachiale alla tuberosità del radio.
Alcuni casi giungono alla nostra osservazione dopo le tre settimane. In questi casi la lesione può definirsi una lesione cronica. Il tendine si ritira nel braccio e il muscolo si accorcia.
Vi sono diversi motivi che possono ritardare la diagnosi e quindi il trattamento. Tra questi il fatto che alcuni pazienti non riconoscono la lesione e pensano che si tratti di un semplice strappo muscolare. Altre volte, solo a distanza di tempo, si accorgono della deformazione del muscolo è che è risalito nel braccio e accorciato. In alcuni casi la lesione è parziale e il muscolo si retrae progressivamente nel tempo. Poiché non sempre il dolore è intenso, i pazienti attendono che passi e assumono antidolorifici. In altri casi ancora, la diagnosi può essere ritardata perché la lesione non viene diagnosticata oppure non viene ritenuta riparabile.

L’intervento è indicato in quei pazienti che avvertono dolore persistente o crampi muscolari e disagio a livello del muscolo bicipite. Soprattutto quando devono svolgere attività lavorative o extralavorative che richiedono movimenti ripetuti in flessione del gomito e nella rotazione esterna dell’avambraccio e mano (supinazione).

Le controindicazioni all'intervento sono poche. Tra queste vi sono lesioni muscolari, ossee oppure neurologiche che limitano la funzione dell'arto superiore e che rendono inutile la reinserzione del bicipite. Un'altra controindicazione all'intervento è la incapacità del paziente, per diverse ragioni, di eseguire la riabilitazione dopo la chirurgia. Anche nei casi nei quali il paziente non accetta un innesto tendineo l'intervento non è indicato.

Prima di trattare chirurgicamente una lesione cronica del bicipite distale è bene eseguire un esame radiografico del gomito che permette di valutare l'osso e la presenza di eventuali calcificazioni. La risonanza magnetica ci permette di valutare la retrazione del tendine, la sua posizione nel braccio,  un lacerto fibroso ancora integro e, nelle lesioni più recenti, la presenza di un versamento liquido intorno al tendine .

Reinserzione bicipite distale con innesto di tendine di Achille

Vi sono principalmente due tipi di intervento:

Reinserzione diretta

Reinserzione con innesto

1) Reinserzione diretta.

Si può reinserire direttamente il tendine alla tuberosità del radio dalla quale si è distaccato. In questo caso è necessario che il tendine sia ancora in buone condizioni e che la sua retrazione non sia eccessiva nel braccio. Le condizioni del tendine sono importanti poiché, se è degenerato, i punti di sutura non terranno sufficientemente e il tendine si può staccare nuovamente dall’osso. Il tendine viene imbastito con delle suture ad alta resistenza e reinserito all’osso. Nei casi nei quali è possibile reinserire direttamente il tendine, di solito è necessario eseguire questa reinserzione con il gomito molto più flesso di quanto si farebbe in caso di distacco recente o in caso di uso di un innesto tendineo. Ad oggi non esistono linee guida che ci dicano quale tensione si possa applicare al muscolo dopo la riparazione. Tuttavia, si sa che il muscolo bicipite ha una notevole capacità di allungarsi, dopo che è stato accorciato. Questo avviene anche negli allungamenti degli arti. Si è visto che in questi casi si formano dei nuovi sarcomeri in serie, che sono le unità contrattili del muscolo, con un allungamento progressivo del muscolo. L’allungamento nel tempo con formazione di nuovi sarcomeri in serie consente di mantenere una buona contrazione e quindi funzione del bicipite. Inoltre, se il lacerto fibroso, che è una espansione del tendine del bicipite distale che si espande sui muscoli interni dell’avambraccio, è ancora inserito, il tendine principale del muscolo sarà meno retratto nel braccio in quanto il lacerto ne limita la risalita. Nella reinserzione diretta il recupero del movimento richiede una riabilitazione più prolungata.

Poiché, quando il tendine si disinserisce dall’osso il muscolo si retrae risalendo nel braccio, non sempre si riesce ad inserire il tendine nella sua posizione originale sulla tuberosità del radio. L’intervento, in caso di lesione cronica, richiede una incisione più estesa per riuscire ad arrivare al tendine e al muscolo risaliti nel braccio.

2) Reinserzione con innesto 

In tutti quei casi nei quali il tendine sia eccessivamente risalito nel braccio, cicatrizzato al muscolo oppure il tendine del bicipite brachiale non sia di buona qualità, possono essere utilizzati degli innesti tendinei della banca dei tessuti. Allo scopo possono essere utilizzati diversi innesti come la fascia lata, il tendine di Achille, il tendine del muscolo tibiale anteriore, il palmare gracile o i tendini posteriori del ginocchio. Alcuni chirurghi hanno utilizzato, anche se raramente, innesti sintetici.
Io preferisco usare il tendine di Achille in quanto, essendo ampio, ha una grande superficie di contatto con il muscolo e il tendine retratti e, se si mantiene la sua inserzione ossea al calcagno, può essere reinserito nella tuberosità del radio con una porzione di osso che consente una maggiore tenuta.
L’intervento consiste in un’incisione a “L” che va da sotto il gomito, anteriormente e risale all’interno nel braccio. La lunghezza dipende dalla retrazione del muscolo. Successivamente, si esegue una seconda piccola incisione sul dorso dell’avambraccio per identificare la tuberosità del radio dove verrà inserito l’innesto. Questo viene passato, dall’incisione anteriore, tra le due ossa dell’avambraccio e viene fatto uscire dalla piccola incisione posteriore. L’innesto, con la piccola bratta ossea, viene quindi inserito nell’osso della tuberosità del radio con delle suture. A questo punto il gomito viene flesso di circa 40°-60° e l’innesto tendineo viene adagiato e suturato, anteriormente, al muscolo bicipite.

La decisione se reinserire direttamente il tendine oppure reisenrirlo mediante un innesto tendineo, viene presa dal chirurgo, in accordo con il paziente, sulla base della risonanza magnetica, del tempo trascorso dalla lesione e soprattutto dalla visione intraoperatoria.

La riabilitazione è diversa a seconda che il tendine sia stato reinserito direttamente o che si sia utilizzato un innesto.

Riabilitazione per reinserzione tendinea diretta

Dopo l'intervento, il gomito viene immobilizzato in una valva o tutore bloccato a 90° di flessione, con avambraccio in posizione neutra per le prime 2 settimane, a seconda del gonfiore dovuto all’intervento. Dopo le prime due settimane inizia l’estensione, indossando il tutore e aumentando di 10° ogni settimana.
Devono essere eseguiti esercizi di estensione attiva e flessione passiva. Esercizi di rotazione interna ed esterna (prono-supinazione) dell’avambraccio possono essere effettuati mantenendo il gomito a 90° di flessione. Il tutore viene rimosso dopo che l’estensione raggiunge i 20°, il che si verifica dopo circa 6-8 settimane. Il rinforzo muscolare progressivo può iniziare dopo il 3° mese (12 settimane). La ripresa delle normali attività lavorative o sport con sforzi massimali avviene non prima di 6 mesi.

Riabilitazione per reinserzione con innesto

Dopo l’intervento viene applicato una valva gessata con il gomito flesso a 90° per 2 settimane. Dalle 2 alle 6 settimane, il gomito può essere liberato dal tutore durante la fisioterapia per eseguire movimenti attivi di estensione da 45° alla flessione completa. Dalla sesta alla dodicesima settimana il movimento è completo ed è consentito un rinforzo muscolare progressivo. Alla ventiquattresima (6 mesi) settimana o quando la forza muscolare è pressochè simile a quella dell’altro arto superiore, si possono effettuare sforzi massimali.

Le complicanze principali non sono frequenti.

Tra queste vi sono:

1) possibili danni nervosi per lesioni del nervo interosseo posteriore o del nervo cutaneo laterale         dell’avambraccio
2) sofferenza della ferita
3) formazione di calcificazioni che possono o meno limitare il movimento di flesso-estensione e delle rotazioni dell’avambraccio.