Lussazione e sublussazione del gomito

La lussazione del gomito è una perdita completa dei rapporti tra le superfici articolari del gomito. Una sublussazione invece una perdita parziale dei rapporti articolari.

Il gomito è un'articolazione costituita da tre ossa: l'omero, l'ulna e il radio. L'omero rappresenta lo scheletro del braccio, mentre l'ulna e il radio rappresentano lo scheletro dell'avambraccio. Le tre ossa mantengono i corretti rapporti tra di loro grazie ai legamenti intorno all'articolazione.

La flessione e l'estensione del gomito sono consentite dalla contrazione dei diversi gruppi muscolari. questi movimenti avvengono tra le superfici di omero e ulna, mentre i movimenti di rotazione dell'avambraccio, pronazione e supinazione, avvengono a livello della articolazione tra omero e radio. una lussazione o una sublussazione possono ridurrele escursioni di questi movimenti.

Sublussazione posteriore del gomito

Anche se non frequenti, queste lesioni possono verificarsi a seguito di una caduta sulla mano con il gomito esteso, sia con la mano in posizione di supinazione (rivolta verso l'esterno) che in pronazione (rivolta verso l'interno). Il meccanismo per cui il gomito si lussa è rappresentato da una rotazione delle ossa dell'avambraccio sull'omero. Tipica è la caduta all'indietro appoggiando le mani a terra per proteggersi. Non solo le cadute possono causare una lussazione, ma anche qualsiasi forza sufficientemente intensa che venga applicata al palmo della mano con il gomito in estensione. La posizione più a rischio per una lussazione o una sublussazione è quella con il gomito esteso e l'avambraccio supinato, ovvero con la mano rivolta verso l'esterno. Questa è la posizione articolare nella quale il gomito è più instabile e quindi a maggior rischio di lussazione.

La stabilità del gomito è data dalla forma e dai rapporti tra le superfici articolari, dalla capsula articolare, dai legamenti e dai muscoli che si inseriscono intorno all'articolazione. Una lussazione causa una rottura di queste strutture stabilizzanti che può essere completa o parziale

Una lussazione è definita semplice quando non vi sono fratture, ma le lesioni interessano solo i legamenti, i tendini e i muscoli. Si definisce invece una lussazione complessa quando ci sono anche della fratture delle ossa che compongono l'articolazione.

Lussazione posteriore del gomito

Quando si verifica una lussazione di gomito il dolore è molto intenso con una completa impossibilità di usare l'arto. In alcuni casi possono verificarsi della lesioni di nervi o di vasi sanguigni con disturbi della sensibilità e del movimento della mano. A volte la lussazione può ridursi spontaneamente, ma i legamenti sono lacerati e il gomito può lussarsi nuovamente.

La sublussazione, poiché i rapporti articolari non sono perduti del tutto e possono ricostituirsi dopo il trauma, non è sempre facile da valutare. A differenza della lussazione il gomito può essere mosso sia passivamente che attivamente anche se con dolore. Di norma l'articolazione è gonfia e dolente con presenza di un'ecchimosi della cute, più spesso sulla parte interna del gomito per l'uscita del sangue dalle strutture lesionate . Poiché nelle sublussazioni i legamenti hanno subito una lacerazione completa o parziale, se non riparano spontaneamente o non vengono riparati chirurgicamente, possono causare una instabilità del gomito fino alla lussazione completa. 

Fissazione della coronoide dell'ulna con placca e riparazione dei legamenti collaterali con ancore in titanio per frattura-lussazione del gomito

La lussazione e la sublussazione del gomito vengono trattate in pronto soccorso in quanto rappresentano una emergenza.

Devono essere escluse dall'ortopedico possibili lesioni dei vasi e dei nervi. Pertanto il medico del pronto soccorso valuterà le presenza della pulsazione a livello del polso, la sensibilità e i movimenti della mano.  

In caso di lussazione o in generale di un trauma del gomito verrà eseguita una radiografia che potrà confermare o escludere la lussazione o sublussazione oltre che evidenziare possibili fratture. La lussazione o la sublussazione, dopo essere state confermate dalle radiografie devono essere ridotte immediatamente. In caso di lussazioni complesse e quindi in la presenza di fratture visibili alle radiografie anche se di piccole dimensioni , è necessario eseguire un esame TC che consente di fare un bilancio più completo delle lesioni articolari e quindi indirizzare il trattamento.

La risonanza magnetica è un esame che nella fase acuta immediatamente successiva al trauma non aggiunge particolari elementi in più rispetto a quelli che possono ottenersi con un buon esame clinico e le radiografie. E' quindi un esame che può essere fatto in tempi successivi per valutare la necessità di eventuali trattamenti chirurgici.

Dopo l'esame clinico e le radiografie, vengono somministrati degli antidolorifici. A questo punto la lussazione o la sublussazione vengono ridotte dallo specialista ortopedico in sedazione con manovre diverse, a seconda del tipo di lussazione e della eventuale presenza di fratture. 

Dopo che i rapporti tra le ossa del gomito sono stati ristabiliti correttamente, il medico deve valutare la stabilità dell'articolazione ovvero deve eseguire della manovre controllate di flessione e di estensione del gomito ruotando l'avambraccio con il palmo della mano rivolto verso l'alto o verso il basso, per capire in quale direzione il gomito è più instabile.

Di norma nelle lussazioni semplici senza fratture associate o in alcuni casi di fratture minime e/o composte, il gomito è stabile alle varie manovre eseguite dallo specialista. In questi casi si immobilizza il gomito in un una valva (gessata o in materiale sintetico) o in un tutore articolato bloccato che non consente movimenti del gomito. Successivamente a distanza di dieci-quindici giorni l'immobilizzazione viene rimossa e saranno eseguite delle radiografie per valutare che i rapporti tra le ossa del gomito siano mantenuti e l'ortopedico valuterà la stabilità del gomito con manovre simili a quelle seguite in pronto soccorso subito dopo la riduzione della lussazione. Se il gomito risulta stabile si possono iniziare movimenti controllati, di flessione progressivamente completa e di estensione che dovrà essere limitata negli ultimi trenta gradi, mantenendo l'avambraccio in pronazione (palmo in basso) o in supinazione (palmo in alto) a seconda di quale legamento è stato maggiormente leso. Se non inizialmente prescritto, a questo punto viene di norma consigliato un tutore articolato da indossare a permanenza e che viene sbloccato consentendo solo alcuni movimenti, soprattutto limitando l'estensione. Dopo la rimozione dell'immobilizzazione è bene che i movimenti vengano supervisionati da un terapista della riabilitazione. Dopo circa 15 giorni dalla rimozione dell'immobilizzazione, si potrà aumentare l'estensione sempre con le indicazioni date dallo specialista, in modo da recuperare il massimo del movimento ad un mese dal trauma. 

Non sempre le lussazioni e le sublussazioni guariscono con un recupero completo del movimento. In alcuni casi, soprattutto l'estensione, può essere incompleta. E' utile eseguire degli esami radiografici nel tempo per verificare sia la buona riduzione dell'articolazione che la possibile formazione di calcificazioni o ossificazioni. Non sempre le calcificazioni che molto spesso di formano a seguito di una lussazione o sublussazione sono la causa di una limitazione del movimento. Questa va ricercata più frequentemente nella cicatrizzazione eccessiva della capsula articolare e dei legamenti del gomito. Per tale ragione la mobilizzazione del gomito deve essere eseguita precocemente se l'articolazione è stabile, proprio per contrastare una eccessiva retrazione delle cicatrici.

Fissazione di frattura della coronoide dell'ulna con placca e riparazione dei legamenti collaterali con ancorette in titanio per frattura-lussazione del gomito

Di norma la chirurgia è riservata a quelle lussazioni semplici che appaiono subito gravemente instabili e tendono a riprodursi anche se correttamente immobilizzate. Per questo è bene eseguire a breve distanza di tempo (cinque-sette giorni) un esame radiografico. Si tratta comunque di casi non frequenti in quanto la gran parte delle lussazioni tendono a guarire spontaneamente se ben trattate con un buon programma riabilitativo.

Se una lussazione semplice tende a riprodursi, significa che i vincoli dell'articolazione, ovvero le strutture legamentose sono state gravemente danneggiate e devono essere riparate. Il trattamento prevede la valutazione in sala operatoria della lussazione per identificare correttamente i legamenti da riparare. Di norma viene riparato il legamento esterno del gomito che è quello più frequentemente interessato. Solo se dopo la riparazione di quest'ultimo la stabilità del gomito non è soddisfacente, si ripara anche il legamento interno. Poiché quest'ultimo ha una maggiore tendenza alla guarigione spontanea rispetto al legamento laterale, la sua riparazione chirurgica è spesso non necessaria.

Diverso è il caso della lussazioni complesse, ovvero quando vi sono anche della fratture. In questi casi va valutata la stabilità, le caratteristiche della fratture (Rx e TC) e se è necessario o meno sintetizzarle. Deve essere eseguita una valutazione clinica in sala operatoria. Le diverse indicazioni e le tecniche chirurgiche richiedono una particolare conoscenza ed esperienza nel campo dei traumi e patologie del gomito. Si tratta di procedure complesse sia dal punto di vista delle indicazioni ad eseguire un determinato trattamento, che dal punto di vista della tecnica chirurgica in senso stretto. Ogni caso è diverso da un altro e di conseguenza deve essere curato.