Instabilità cronica e ricorrente del gomito

L'instabilità del gomito è rappresentata da una lassità dell'articolazione che tende a perdere lo stretto contatto tra le ossa che la compongono. Questa lassità può manifestarsi in determinati e diversi movimenti. Più spesso l'instabilità residua dopo un trauma che ha causato la lesione dei legamenti o della capsula che mantengono i corretti rapporti tra le ossa del gomito.

Il paziente affetto da questa patologia avverte una sensazione come se il gomito volesse uscire dalla sua sede naturale.  

Quando questa sensazione si ripete nel tempo in rapporto a determinati movimenti, la instabilità viene definita cronica o ricorrente.

Articolazione del gomito (visione anteriore)

Il gomito è un'articolazione costituita da tre ossa: l'omero nel braccio, l'ulna e il radio nell'avambraccio che connettono il gomito al polso.

Nella parte esterna ed interna del gomito sono presenti due robusti legamenti: il legamento collaterale laterale (LCL) all'esterno e il legamento collaterale ulnare (LCU) all'interno. La stabilità del gomito è data anche dalla capsula articolare e dalla muscolatura che si inserisce sulle ossa dell'articolazione.

Legamento collaterale laterale

Nel gomito si possono verificare tre tipi di instabilità che possono insorgere per micotraumi ripetuti o violenti traumi singoli.

La instabilità rotatoria postero-laterale è conseguenza di una lesione del legamento collaterale laterale (LCL) sulla parte esterna del gomito.

La instabilità in valgismo che è conseguenza di una lesione del legamento collaterale ulnare (LCU) che si trova sulla parte interna del gomito.

La instabilità rotatoria postero-mediale che è conseguenza di una lesione del legamento collaterale mediale (LCL) associata ad una frattura della parte interna del processo coronoideo dell'ulna che è la porzione anteriore dell'olecrano all'interno dell'articolazione.

Ogni tipo di instabilità insorge a seguito di una determinata causa:

La instabilità rotatoria postero-laterale può essere l'esito di un trauma per caduta sul palmo della mano oppure insorgere dopo un intervento chirurgico o una deformità del gomito prolungata nel tempo.

La instabilità in valgismo è invece più frequente a seguito di traumi minori tipici degli sportivi che praticano attività "overhand". In questi casi le sollecitazioni violente ripetute possono dare origine ad una lassità del legamento collaterale ulnare (LCU) che si allenta progressivamente. In alcuni casi può essere anch'essa la conseguenza di un trauma acuto.

La instabilità rotatoria postero-mediale è invece sempre conseguenza di un trauma acuto in genere per caduta sul palmo della mano con il gomito in estensione.

I sintomi dell'instabilità sono caratterizzati da una sensazione di insicurezza nei movimenti del gomito che possono essere dolorosi. La sensazione è caratterizzata da "paura" che il gomito possa "uscire" dalla propria sede, soprattutto, ad esempio, nel gesto si sollevarsi da una sedia facendo leva con la mano su un bracciolo, oppure nell'alzarsi  dal letto appoggiando il palmo della mano sul materasso. Si possono associare degli scrosci articolari o una sensazione di "blocco" dell'articolazione.

Le attività sportive possono essere compromesse per l'insorgenza di dolore o di diminuzione della forza muscolare.

Test per l'instabilità postero-laterale del gomito

La diagnosi di instabilità del gomito è prevalentemente clnica e l'esame del gomito da parte del medico è fondamentale e può identificare il tipo di instabilità dalla quale è affetto il paziente. Questa diagnosi clinica può poi essere confermata dalla presenza di reperti anormali nei diversi esami strumentali.

L'esame clinico del gomito deve indagare le cause che hanno portato all'insorgenza della sintomatologia e quindi dovranno essere riportati eventuali traumi, anche se non ritenuti importanti, precedenti interventi chirurgici sul gomito, il tipo di attività sportive svolte anche in passato, la durata dei sintomi e la loro intensità e caratteristiche.

Esaminando il gomito è possibile attraverso l'applicazione di determinati test specifici eseguiti dallo specialista, riconoscere ed evidenziare una possibile instabilità articolare.

Tac di gomito con frattura della coronoide

Le radiografie sono il primo esame da eseguire in caso di instabilità, in quanto possono escludere fratture, corpi mobili, esiti di vecchi traumi. 

Posso inoltre evidenziare una non perfetta congruenza delle superfici articolari, facendo sospettare una instabilità.

La Risonanza Magnetica (RM) essendo specifica per la valutazione delle parti molli più che dell'osso, può evidenziare lesioni dei legamenti, dei muscoli o dei tendini intorno al gomito, senza tuttavia rappresentare un esame indispensabile in questa patologia.

In caso di fratture associate come la frattura della coronoide dell'olecrano, è bene eseguire una Tomografia Computerizzata (TC) che consente di valutare con maggior precisione il tipo di frattura, le dimensioni dei frammenti ossei ed il loro numero, indirizzando così anche il tipo di trattamento.

La scelta del trattamento conservativo dipende dal tipo di lesione e dalle esigenze del paziente. Tuttavia se l'instabilità è dolorosa e impedisce l'attività sportiva del paziente o le sue normali attività giornaliere, non è in grado di stabilizzare il gomito in modo completo e definitivo. Solo casi iniziali e di modesta gravità possono migliorare con la terapia conservativa. Se la causa della instabilità non viene eliminata e il paziente continua la sua attività senza modificazioni, il gomito tende a divenire più instabile.

Tra i metodi conservativi si possono adottare degli esercizi che rinforzino i muscoli che stabilizzano il gomito, ma negli atleti questi muscoli sono già molto sviluppati e un loro ulteriore rinforzo non è sempre possibile.

E' importante, soprattutto negli atleti, cercare di correggere atteggiamenti scorretti durante l'attività specifica, senza con questo creare dei gesti tecnici che possono produrre altre lesioni articolari.

I farmaci anti-infiammatori, somministrati per brevi periodi, possono ridurre il dolore e l'infiammazione, ma non possono correggere un gomito che ha perso la sua stabilità 

Il trattamento chirurgico è indicato quando la sintomatologia persiste e limita le attività del paziente. In particolare gli atleti che vogliono continuare la loro attività sportiva possono ottenere una buona stabilità del gomito con buoni risultati.

La chirurgia deve ripristinare la stabilità del gomito e quindi deve correggere le lesioni che l'hanno determinata.

Se la causa dell'instabilità è la la lesione di un legamento, questo dovrà essere riparato. La riparazione avviene con la ricostruzione del legamento usando un tendine del paziente stesso oppure una tendine o un tessuto simile della banca dei tessuti. La riparazione diretta di un legamento è possibile solo in caso di rotture acute recenti. 

Se la causa dell'instabilità è una frattura della coronoide che si associa ad una lesione del legamento collaterale ulnare (LCU), si dovrà necessariamente riparare la frattura della coronoide con tecniche diverse da caso a caso e che dipendono dal tipo di frattura, dalle dimensioni dei frammenti ossei e dalla sua sede. Vengono usati principalmente viti, placche, suture transossee. Anche il legamento dovrà essere riparato. In alcuni casi quando è interessata la parte più superficiale della coronoide dove si inserisce il legamento, la riparazione dell'osso consente la riparazione contemporanea del legamento.

Tutore articolato di gomito

Nei primi giorni dopo l'intervento il gomito viene immobilizzato in un tutore o in una valva che può essere gessata o in materiale sintetico, per consentire all'articolazione di sgonfiarsi.

Dopo questo breve periodo che non supera le 3 settimane, si inizia la mobilizzazione del gomito passiva e attiva-assistita con un Terapista della Riabilitazione e che prosegue progressivamente per circa 45 giorni quando il movimento nella gran parte dei casi è pressoché completo. Durante la riabilitazione, in rapporto al tipo di lesione e del tipo di riparazione eseguita, verranno concessi certi movimenti, mentre altri saranno limitati. Inoltre, in questo periodo di riabiitazionee quando non è supervisionato dal terapista, il paziente indosserà un tutore articolato che limita i movimenti che possono mettere a rischio la riparazione legamentosa. Di norma il movimento libero per tutto l'arco di movimento del gomito viene concesso dopo circa un mese, quando la riparazione dei legamenti e dell'osso è sufficientemente solida. Le sedute riabilitative vengono effettuate di norma due o tre volte alla settimana a seconda del tipo di intervento ed evoluzione post-operatoria.

Ad un mese circa dall'intervento viene eseguito un controllo clinico e radiografie che possono evidenziare la formazione di calcificazioni che, comunque,  non sempre rappresentano un ostacolo alla ripresa del movimento e della forza muscolare. 

Il rinforzo muscolare deve attendere la ripresa completa del movimento e la buona cicatrizzazione delle riparazioni. Questo è possibile non prima dei tre mesi dall'intervento.

Gli sforzi massimali, come quelli che vengo effettuati durante l'attività sportiva, possono richiedere tempi molto lunghi che possono arrivare anche ad un anno.