Artroprotesi del Gomito

La protesi totale di gomito è un intervento che inizialmente veniva eseguito con maggior frequenza nei paesi del Nord Europa e degli Stati Uniti in pazienti affetti da artrite reumatoide. Si calcola che negli Stati Uniti, dal 2007 al 2011, vi sia stato un incremento di questi interventi di circa 600-700 all'anno.

Attualmente vi è un incremento delle protesi di gomito per le fratture del gomito in pazienti osteoporotici e negli esiti traumatici, mentre vi è una riduzione degli interventi per l'artrite reumatoide grazie ai migliori risultati ottenuti in questa patologia da nuovi farmaci immessi sul mercato.

È certamente un intervento meno frequente rispetto alle protesi di anca e di ginocchio e viene eseguito in genere presso centri specializzati nella chirurgia del gomito dove il numero di protesi impiantate va dalle 10 alle 15 all'anno per chirurgo. 

Modello anatomico di articolazione del gomito (omero-radio-ulna)

Il gomito è un’articolazione costituita da tre ossa:

• omero
• radio
• ulna

Le superfici di contatto tra le ossa sono ricoperte di cartilagine articolare che, grazie alle sue caratteristiche, consente il movimento fluido ed evita attriti tra le ossa. L’articolazione è avvolta da una membrana detta membrana sinoviale che produce del liquido che serve a lubrificare e a nutrire la cartilagine che non ha vasi sanguigni che la irrorano. In tal modo la cartilagine si mantiene trofica e consente un movimento armonico tra le ossa.
Le tre ossa del gomito sono mantenute stabili e i loro rapporti corretti dall'azione di legamenti, dei muscoli e dei tendini.

Artroprotesi totale di gomito convertibile

Quando si interviene con una protesi di gomito, le superfici articolari vengono sostituite con materiali diversi come metallo (in generale si tratta di titanio e lega di acciaio) e plastica costituita da polietilene ad elevato peso molecolare e quindi molto resistente all'usura. La protesi è costituita da due steli in metallo che vengono inseriti nell’omero e nell’ulna e successivamente accoppiate con una “cerniera” costituita da metallo e polietilene. Questa cerniera permette i movimenti di flessione ed estensione del gomito.
I modelli di protesi sono variabili e la scelta dipende dall’esperienza e dalle preferenze del chirurgo. Si tratta comunque di protesi ampiamente testate e approvate dai sistemi sanitari statunitense ed europeo. Le protesi, oltre ad avere le caratteristiche descritte precedentemente, hanno differenti taglie per adattarsi alle dimensioni del paziente, come avviene per le protesi di anca e di ginocchio. In alcuni casi particolari, selezionati e non frequenti, è possibile protesizzare solo la parte articolare dell'omero e in questo caso si parla di artroprotesi parziale (emiartroplastica). Questo è possibile, ad esempio, in quei casi nei quali la superficie articolare dell’ulna è indenne e l’omero presenta una grave frattura non sintetizzabile, ma che consente l’impianto e la stabilità della emiprotesi. Quando è possibile impiantare una emiprotesi, questa ha meno restrizioni da un punto di vista del sollevamento di pesi e attività giornaliere in genere rispetto ad una protesi totale. Per questa ragione, quando possibile può essere usata anche in pazienti più giovani.  

Vi sono diverse condizioni che possono rappresentare una valida ragione per impiantare una protesi di gomito come più sotto descritto.

Si tratta di una malattia autoimmune che causa un ispessimento della membrana sinoviale che, come prima accennato, serve a nutrire la cartilagine. Quando questa membrana è infiammata, ispessita e alterata nelle sue caratteristiche principali, non è in grado di nutrire correttamente la cartilagine, con conseguente degenerazione più o meno grave. Questa degenerazione rende la cartilagine non più liscia e scorrevole, causando soprattutto dolore e limitazione del movimento. Nei casi più avanzati si può verificare il caso di un coinvolgimento dei legamenti che, divenendo lassi, non riescono a mantenere i corretti rapporti tra le ossa del gomito che di conseguenza diviene instabile, causando una grave disabilità, soprattutto quando si associa al dolore. Oggi le terapie mediche hanno ridotto notevolmente la necessità di interventi chirurgici di protesizzazione del gomito nell’artrite reumatoide, tuttavia esse non sono in grado di riparare i danni già presenti e dipende quindi dall’entità di questi ultimi e dalla sintomatologia da essi dipendente la necessità di impiantare una protesi articolare.

Radiografia in proiezione laterale di gomito artrosico

L’artrosi è una patologia correlata all’età e può colpire tutte le articolazioni. Di norma insorge dopo i 50 anni, ma essendo anche in rapporto alle sollecitazioni meccaniche, può interessare anche soggetti più giovani per sforzi e traumatismi prolungati. In altri casi l’artrosi è conseguenza di precedenti traumi dell’articolazione. Si verifica quindi un progressivo assottigliamento della cartilagine che tende a rovinarsi, perdendo le sue caratteristiche meccaniche che consentono il normale e indolore funzionamento dell’articolazione. Quando la cartilagine si deteriora per l’uso e l’età, il gomito può divenire dolente e rigido.

Una pregressa frattura non necessariamente grave, ma che abbia interessato la superficie articolare delle ossa del gomito o che ne abbia alterato l’anatomia, le lesioni dei legamenti che abbiano ridotto la stabilità del gomito modificando i rapporti articolari, le contusioni che possono determinare una sofferenza della cartilagine articolare, le lussazioni che determinano delle lesioni della cartilagine, possono causare una progressiva degenerazione articolare con dolore e progressiva limitazione del movimento.

Esempi di artroprotesi parziale del gomito (omerale)

Si possono verificare delle fratture così complesse che non è possibile ridurre tra di loro e sintetizzare stabilmente i frammenti ossei. In particolare nei soggetti anziani, alcune fratture non sono in alcun modo sintetizzabili per consentire una riabilitazione precoce che eviti la rigidità. In pazienti anziani, soprattutto di sesso femminile con grave osteoporosi e anche in pazienti affetti da artrite reumatoide, possono non esservi alternative alla protesi. In tutti quei casi nei quali la sintesi non è possibile, la protesi può essere l’unica soluzione per riacquistare i rapidamente movimenti del gomito . In casi particolari è possibile usare una protesi parziale che sostituisce solo la parte articolare dell’omero o una sua porzione laterale. La protesi è indicata anche in quei casi di instabilità o rigidità insorte a seguito fratture non adeguatamente trattate come, ad esempio, nella “terribile triade del gomito” nella quale si verifica una lussazione del gomito con frattura di una parte dell’ulna (coronoide) e del radio (capitello). Un’altra indicazione alla protesizzazione del gomito è la mancata guarigione di una frattura (pseudoartrosi) o la necrosi di una parte dell’osso per mancato apporto vascolare ai frammenti di frattura. 

L’instabilità è la conseguenza di una insufficiente tensione dei legamenti che sono tesi tra le ossa che compongo l’articolazione del gomito e la stabilizzano. Le cause di questo cedimento nella tensione dei legamenti possono dipendere da una malattia degenerativa infiammatoria o da un trauma violento con o senza fratture o, ancora, da traumatismi ripetuti. L’instabilità causa una progressiva degenerazione della cartilagine e quindi porta, nel lungo periodo, a limitazioni funzionali e dolore.

L’intervento chirurgico consiste in una incisione posteriore che va dal 1/3 del braccio al 1/3 dell’avambraccio per esporre l’articolazione. La tecnica da noi utilizzata non prevede il distacco del tricipite omerale. Questa tecnica definita “triceps on” o a risparmio del tricipite, consente una immediata mobilizzazione post-operatoria del gomito sin dal primo giorno dopo l’intervento. Negli ultimi anni abbiamo utilizzato anche una tecnica denominata "triceps preserving", meno invasiva, che consente di risparmiare ulteriormente le parti molli. Con questa tecnica la parte laterale del gomito non viene esposta, riducendo in tal modo anche le perdite ematiche e l'edema post-operatorio. Il gomito viene quindi lussato e l’omero e l’ulna vengono preparati per ricevere gli steli della protesi che vengono cementati nell’osso con cemento acrilico contenete antibiotico. Successivamente, su questi due supporti, viene assemblata  l’articolazione vera e propria costituita da un accoppiamento tra metallo e polietilene o tra polietilene e polietilene (dipende dal tipo di protesi impiegata). Vengono sempre effettuate delle prove per valutare il movimento e correggere eventuali limitazioni prima di impiantare le componenti definitive. Nella maggior parte dei casi il movimento a fine intervento deve essere completo sia in flesso-estensione che in prono-supinazione (rotazione dell’avambraccio e polso). In alcuni casi preferiamo trasporre in nervo ulnare anteriormente nell’avambraccio per evitare possibili futuri disturbi. Al termine dell’intervento viene posto un drenaggio all’interno dell’articolazione per prevenire la formazione di ematomi. Questo verrà rimosso, di norma, in prima o seconda giornata post-operatoria. Dopo l’intervento viene applicata una immobilizzazione in estensione del gomito da utilizzare per i primi giorni quando il gomito è a riposo e durante la notte.

Durante il ricovero viene eseguita un profilassi antibiotica per prevenire le infezioni. In genere i pazienti possono alzarsi e camminare il giorno dopo l’intervento e il ricovero è prolungato per 4-5 giorni, dipende dalle condizioni locali e generali.

Di norma l’anestesista prepara un cocktail di farmaci a rilascio continuo per consentire di eseguire i movimenti di flesso-estensione per i primi giorni dopo l'intervento. Inoltre, qualora questo non fosse sufficiente a ridurre sufficientemente il dolore, può essere considerata per ogni singolo caso la somministrazione di altri farmaci antidolorifici. Nella gran parte dei casi tuttavia il dolore non è particolarmente intenso ed è ben sopportato dal paziente

La riabilitazione successiva ad un intervento di protesi di gomito è meno impegnativa rispetto ad altri interventi per altri distretti articolari. E' meno complessa anche rispetto ad una osteosintesi del gomito. È consigliato tuttavia sottoporsi ad esercizi di mobilizzazione con la supervisione di un terapista almeno nel primo periodo. I tempi di recupero sono abbastanza rapidi ed in genere è possibile muovere il gomito pressoché completamente dopo circa un mese dall'intervento. Tuttavia ogni caso è a sé e i tempi di recupero possono variare da paziente a paziente. È bene che per i primi due mesi si osservino delle precauzioni per consentire ai tessuti di cicatrizzare. In questo periodo post-operatorio sono quindi fortemente sconsigliati il sollevamento di pesi e gli sforzi, anche modesti, con l’arto operato.

Radiografia laterale di caso di mobilizzazione della componente omerale di protesi di gomito dopo 7 anni

Come in tutti gli interventi chirurgici possono presentarsi della complicazioni, sia nel corso dell’intervento che nel periodo post-operatorio. Le complicanze più frequenti sono:

Infezione

Le infezioni sono complicanze rare che tuttavia possono verificarsi dopo interventi di artroprotesi di gomito come in ogni intervento chirurgico ortopedico. L’infezione può essere superficiale e in questo caso facilmente trattabile e risolvibile con terapia antibiotica per periodi tempo limitati, oppure può essere un’infezione profonda. In questo caso la terapia antibiotica deve essere protratta per un tempo più lungo e deve essere monitorata l’evoluzione dell’infezione mediante esami del sangue specifici. Di norma una possibile infezione si manifesta a distanza di tempo dall’intervento. Il batterio responsabile dell’infezione può essere di origine ospedaliera e quindi conseguente ad una contaminazione avvenuta durante il ricovero o derivare da possibili infezioni anche non evidenti, ma presenti nell’organismo (carie dentarie, infezioni delle vie respiratorie ecc.). Quindi come in tutte le protesi, dovunque siano impiantate, l’infezione può verificarsi anche distanza di anni dall’intervento. Nel caso di una infezione profonda potrebbe essere necessario reintervenire e in alcuni casi rimuovere la protesi per reimpiantarne un’altra dopo un congruo periodo di tempo durante il quale l’infezione viene monitorata con esami del sangue. È buona norma, in caso di interventi soprattutto sul cavo orale, eseguire una profilassi antibiotica per evitare che possano liberarsi dei batteri dalla sede dell’intervento, che possono localizzarsi, attraverso il flusso sanguigno, a livello della protesi.

Problemi relativi alla protesi

Le protesi di gomito non hanno una durata infinita e come tutte le protesi sono soggette ad usura dei materiali che le costituiscono. Le protesi di gomito possono  subire nel tempo una progressiva usura del polietilene (speciale materiale plastico) che connette le due componenti della protesi permettendone il movimento. Questa usura avviene negli anni ed è in rapporto all’uso più o meno intenso che si fa della protesi stessa. In caso di rottura, usura o mobilizzazione delle componenti omerale o ulnare della protesi, può rendersi necessario sostituirla con una nuova.

Lesioni nervose

In alcuni rari casi i nervi che attraversano il gomito possono subire uno stiramento nel corso dell’intervento. In particolare il nervo ulnare è quello più a rischio, data la sua posizione in strettissimo contatto con l’articolazione. Tuttavia si tratta quasi sempre di problemi transitori che si risolvono in tempi variabili da caso a caso. In alcuni casi la lesione del nervo può insorgere a distanza di tempo dall’intervento a causa della cicatrice e dell’intrappolamento del nervo tra strutture rigide. Per tale ragione quando il nervo appare in tensione o troppo vicino alla protesi o all’osso e quindi può risentire di trazioni dovute alla cicatrizzazione, si provvede a spostarlo (trasposizione) in una sede dove non possa subire compressioni, in genere anteriormente al gomito. Non è sempre indispensabile la trasposizione durante l'intervento di protesizzazione e questa è una scelta del chirurgo in quanto non è dimostrato che la trasposizione sia sempre necessaria.

Cicatrizzazione

La cicatrice cutanea di norma guarisce in circa 10-12 giorni. Dopo questo periodo vengono rimossi i punti di sutura e la medicazione. Fino alla rimozione dei punti la ferita dovrà essere coperta e mantenuta asciutta onde evitare che possa infettarsi e quindi non guarire o consentire la penetrazione di batteri più in profondità, fino al contatto con la protesi.

Ematomi

In alcuni casi possono formarsi degli ematomi ovvero delle raccolte di sangue nei tessuti sottocutanei del gomito. Gli ematomi possono riassorbirsi spontaneamente oppure possono richiedere il loro drenaggio chirurgico quando sono voluminosi.   

Le protesi di gomito, come tutte le protesi hanno una durata limitata nel tempo. Nella letteratura internazionale, le diverse casistiche, indicano che la durata di una protesi va dai 10 ai 31 anni con una media intorno ai 18 anni. I risultati sul dolore sono buoni e anche funzionalmente i risultati sono soddisfacenti per i pazienti. Riguardo alle attività che si possono svolgere con una protesi di gomito queste comprendono tutte le attività giornaliere come preparare la tavola, lavare i piatti, cucinare, sollevare una bottiglia, pettinarsi, lavarsi, vestirsi. Tuttavia ci sono delle limitazioni che si devono osservare come ad esempio evitare il sollevamento di pesi superiori ai due chilogrammi o eseguire movimenti ripetitivi con pesi superiori ad un chilogrammo (ad esempio non si devono usare martelli pesanti). Alcuni recenti studi hanno evidenziato come spesso i pazienti, soprattutto maschi, non rispettino le indicazioni del chirurgo e svolgano attività anche pesanti come spalare la neve o usare della carriole. Anche se in molti casi questo comportamento non è causa di fallimento precoce della protesi, è bene evitare eccessive sollecitazioni del gomito. Nella nostra esperienza la mobilizzazione asettica, ovvero per fatti meccanici, è più spesso correlata ad attività più pesanti rispetto a quelli indicate come, ad esempio, pulire i pavimenti con uno straccio. In questi casi l'azione è faticosa, ripetuta e sollecita eccessivamente la protesi.    

Un trauma del gomito come una caduta a terra, può causare, come avviene anche nei casi di protesi impiantate in altri distretti anatomici (spalla, anca, ginocchio), una frattura dell'osso intorno alla protesi. La frattura può essere intorno alla protesi oppure verificarsi oltre l'apice degi steli dell'omero e dell'ulna. Nel primo caso, se la protesi si sposta e quindi è mobilizzata deve essere sostituita con un altro intervento. Nel secondo caso invece si può mantenere la protesi in sede ed eseguire una sintesi delll'osso fratturato.