Lesioni del gomito negli atleti lanciatori (overhand)

Alcuni sport che richiedono violente sollecitazioni dell'arto superiore nel gesto del lancio, ma non solo, posso dare origine a patologie da uso eccessivo del gomito.

Si tratta di sport come il baseball, la pallavolo, la pallamano, il sollevamento pesi, il tennis. Tutte queste attività sportive causano delle sollecitazioni ripetute e violente che causano delle microlesioni che l'organismo non è in grado di compensare.

Questo avviene soprattutto in occasione di allenamenti particolarmente prolungati o gare frequenti, durante i quali l'arto superiore è particolarmente impegnato nel gesto sportivo ripetuto.

Se l'organismo non può riposare sufficientemente tra un'attività e l'altra, avviene che le lesioni che si provocano per l'uso eccessivo non hanno il tempo di riparare.

Le lesioni continuano ad evolvere progressivamente se non vengono presi provvedimenti e le conseguenze sull'attività possono essere gravi e irreversibili. 

Il gomito è un'articolazione costituita dall'articolazione di tre ossa: l'omero che è l'osso del braccio e il radio e l'ulna che si trovano nell'avambraccio.

La parte dell'ulna che si articola con l'omero è l'olecrano che si può facilmente palpare sotto la pelle all'apice del gomito. Il movimento reciproco tra omero e ulna consente la flessione e l'estensione del gomito.

Il radio si articola con l'omero e con l'ulna a livello del gomito e permette i movimenti di rotazione dell'avambraccio.

Il gomito è reso stabile dalla presenza di legamenti che si trovano nella parte interna ed esterna dell'articolazione. Questi sono il legamento collaterale laterale che unisce l'omero al radio e il legamento collaterale mediale che unisce l'omero all'ulna.

Il legamento collaterale ulnare nella porzione interna del gomito sopporta violente sollecitazioni proprio negli atleti "overhand".

I muscoli pronatori e flessori sono ulteriori stabilizzatori del gomito e si inseriscono sull'omero nella parte interna del gomito e sono coinvolti nel gesto sportivo di questi atleti.

Tra i nervi e i vasi sanguigni che attraversano l'articolazione, il nervo ulnare, che decorre nella parte interna e posteriore del gomito, innerva la parte interna dell'avambraccio fino alle due ultime dita della mano. Controlla la sensibilità e la muscolatura della parte interna dell'avambraccio e di alcuni muscoli della mano. 

Le sollecitazioni ripetute a lungo o senza adeguata preparazione nel corso di allenamenti o partite di questi sport, causano degli stress importanti soprattutto a livello delle strutture della parte interna del gomito.

Lesioni del legamento collaterale ulnare

I sintomi di una lesione di questo legamento, che può essere una semplice infiammazione o una lesione completa, sono il dolore nella parte interna del gomito e una riduzione della forza nel lancio. E' il legamento che più frequentemente subisce delle lesioni in questi sportivi.

Tendinite dei flessori

Si tratta di una infiammazione dei tendini dei muscoli flessori/pronatori che si inseriscono nella parte interna dell'omero al gomito. Il sintomo principale è il dolore che quando l'infiammazione non è adeguatamente curata oltre che durante l'attività sportiva può essere presente anche durante il riposo.

Sovraccarico in valgismo ed in estensione

Poiché durante il gesto atletico di questi sport si verifica un contatto eccessivo tra omero e olecrano a livello del gomito, la cartilagine articolare riporta delle lesioni e degenera. Si crea quindi una formazione di osso in eccesso (osteofita) che è causa di dolore posteriore al gomito e in casi avanzati può ridurre sensibilmente l'estensione dell'articolazione.

Neurite ulnare

Si tratta di una infiammazione del nervo ulnare che decorre in in canale costituito da osso e da un robusto legamento che lo tiene in posizione. Quando le sollecitazioni della parte interna del gomito dove si trova il nervo ulnare sono eccessive, quest'ultimo può irritarsi o spostarsi anteriormente dando la sensazione di uno "scatto" che può essere doloroso. I sintomi tipici di questa infiammazione sono, oltre al dolore e alla possibile sensazione di "scatto" che si avverte durante il movimento, la sensazione di formicolio e di addormentamento delle ultime due dita della mano (anulare e mignolo). Questi sintomi possono essere avvertiti anche da persone che non svolgono particolari attività sportive in quanto il nervo si trova in una posizione molto superficiale e quindi facilmente soggetto a compressioni (ad esempio durante la notte in certe posizioni) o stiramenti prolungati (ad esempio mantenendo per lunghi periodi il telefono all'orecchio con il gomito in flessione). Negli atleti di solito il dolore e i disturbi della sensibilità si manifestano a fine allenamento o, nei casi più gravi, anche durante il riposo.

Fratture da stress dell'olecrano

Si tratta di fratture, di solito senza spostamento (composte), dovute agli stress meccanici trasmessi all'olecrano sia dal contatto con l'omero che dai muscoli eccessivamente affaticati che non riescono a ridurre le sollecitazioni a livello dell'osso. Il dolore può essere presente anche a riposo, ma si accentua durante l'attività sportiva. 

La causa principale di questa patologia è il sovraccarico meccanico che il gesto atletico richiede in questi sport. 

In alcuni casi e soprattutto negli atleti agonisti, si possono verificare delle lesioni acute del legamento collaterale interno del gomito.

In alcune attività come il baseball, dove il lancio è particolarmente violento, il legamento collaterale mediale situato sulla parte interna del gomito, subisce sollecitazioni vicine al punto di rottura del legamento. La frequenza di questi movimenti estremi, associata a riposi troppo brevi, rappresenta la causa più comune di queste lesioni.

Nei giovani atleti è importante rispettare adeguati periodi di riposo e non esagerare con le ripetizioni del gesto sportivo. Quindi anche gli allenatori devono conoscere i limiti di queste attività evitando sollecitazioni troppo frequenti e consentendo periodi di riposo tra gli allenamenti  o tra le gare. Nei giovani infatti, quando lo scheletro non è ancora maturo ed è ancora in crescita, si possono verificare lesioni diverse dall'adulto. Quindi fino al 16-17 anni è possibile che si verifichino delle infiammazioni a livello dell'inserzione tendinea dei muscoli flessori sull'interno del gomito (apofisiti) oppure che si producano dei distacchi della cartilagine di accrescimento dell'epitroclea, che è la porzione di omero che si trova proprio al di sopra dell'articolazione, nella parte interna del gomito ed è facilmente palpabile sotto le cute.

Il sintomo tipico di questa patologia sportiva è il dolore che si presenta sia durante l'attività sia, nei casi più gravi, durante il riposo. Quando è coinvolto in nervo ulnare si verificano dei disturbi come riduzione della sensibilità o formicolio alle ultime due dita della mano (anulare e mignolo). Il dolore è causa di una riduzione della forza e quindi dell'efficacia del gesto sportivo. In pratica si riducono le performance dell'atleta.

Per lo specialista è importante sapere, soprattutto nei giovani atleti, la frequenza degli allenamenti e il tipo di allenamento svolto, la sua intensità e anche da quanto tempo sono insorti i sintomi.

Bisogna inoltre valutare il gomito sia nel suo aspetto confrontandolo con il controlaterale sia valutando la forza muscolare, la stabilità dell'articolazione e i gradi di movimento.

E' importante che il paziente indichi con precisione la sede del dolore, in modo che lo specialista possa identificare il punto preciso in una sede che ha una superficie complessivamente di piccole dimensioni.

La sollecitazione in valgismo, ovvero  applicando una forza all'avambraccio dall'interno verso l'esterno, mantenendo fermo il gomito, può causare il dolore tipico che il paziente avverte durante la sua attività sportiva. I diversi test che vengono eseguiti durante la visita possono identificare anche una lassità, ovvero una minore tenuta alle sollecitazioni del legamento interessato dalla patologia.

Il primo esame da eseguire in caso di lesioni del gomito negli atleti lanciatori o "overhand", è una radiografia del gomito che può evidenziare la presenza di una frattura da stress, di formazioni ossee anormali (osteofiti) o calcificazioni o ,ancora, la presenza di corpi mobili all'interno dell'articolazione. Questi ultimi possono essere conseguenza del distacco di piccoli frammenti cartilaginei o osteo-cartilaginei per le forti sollecitazioni cui è sottoposta l'articolazione o rappresentare gli esiti di lesioni traumatiche precedenti.  Nei giovani che non hanno ancora completato la loro crescita ossea si possono osservare dei distacchi dei nuclei di accrescimento del'omero.

La tomografia computerizzata (TC), consente di avere una visione tridimensionale delle ossa del gomito e dell'articolazione e mette in evidenza le anomalie ossee che possono essere conseguenza di una patologia meccanica.   

La risonanza magnetica (RM) permette di esaminare le parti molli che si trovano intorno all'articolazione e lo stato della cartilagine. Comparando le immagini della RM con l'esame clinico lo specialista può distinguere le lesioni tendinee da quelle dei legamenti, la gravità della lesione e le fratture da stress che non sono visibili agli rx, oltre alle infiammazioni dell'osso al di sotto della cartilagine che possono rappresentare una causa di dolore.

Ricostruzione del legamento collaterale ulnare

Il trattamento di questa patologia può essere conservativo (non chirurgico) o chirurgico.

Trattamento conservativo

Quando il dolore si presenta è bene osservare un periodo di riposo dall'attività che lo ha provocato. E' utile effettuare un periodo di riabilitazione con esercizi di stretching muscolare sotto la supervisione di un terapista della riabilitazione, con una ripresa graduale dell'attività.

Si deve valutare la correttezza del gesto atletico e modificare gli errori di posizione, per ridurre gli stress sulla parte interna del gomito. Si devono modificare i tempi di allenamento riducendo la frequenza dell'attività o frazionando i carichi di lavoro per consentire un recupero adeguato e ridurre l'affaticamento muscolare.

L'assunzione di farmaci anti-infiammatori può ridurre il dolore e l'edema quando presente.

Tuttavia, il trattamento più efficace rimane il riposo evitando le sollecitazioni che hanno determinato l'insorgenza del dolore. 

Trattamento chirurgico

La chirurgia può essere necessaria quando tutti i tentativi conservativi hanno fallito. La necessità di continuare con l'attività sportiva non è compatibile con il dolore e le performance atletiche si riducono.

Quando il problema è conseguenza di una formazione ossea dolente dell'olecrano che può ridurre anche il movimento, oppure sono presenti dei corpi mobili all'interno dell'articolazione, è possibile rimuoverli in artroscopia. In questi casi, con piccole incisioni si riesce ad inserire in articolazione attraverso la cute una piccola telecamera e a rimuovere le formazioni ossee in eccesso o i frammenti liberi con appositi strumenti chirurgici.

Quando invece vi è una instabilità della parte interna del gomito per una lesione del legamento collaterale mediale, questo può essere ricostruito o riparato.

La tecnica chirurgica, in caso di lesione grave prevede la ricostruzione del legamento con un tendine prelevato dallo stesso paziente o dalla banca dei tessuti. La ricostruzione consente di stabilizzare il gomito e di riprendere l'attività sportiva con buoni risultati.

Nei casi nei quali è presente una sintomatologia dovuta ad una sofferenza del nervo ulnare per una instabilità o una compressione, si possono risolvere i sintomi con una trasposizione anteriore del nervo nell'avambraccio. In questo modo si eliminano le cause di compressione e di instabilità del nervo ulnare.

Non vi sono grandi differenze nei tempi di recupero tra il trattamento conservativo e quello chirurgico.

Entrambi hanno periodi di ripresa piuttosto lunghi che consentono di ritornare alle competizioni, con intensità pari al periodo pre-trattamento, non prima dei 6-10 mesi dall'inizio del trattamento.

Dopo il trattamento chirurgico la riabilitazione è fondamentale sia per la ripresa del movimento completo che di solito è abbastanza rapida e richiede circa 45 giorni, che per le ripresa della forza muscolare. Prima che la ricostruzione legamentosa sia sufficientemente forte da poter sopportare degli stress durante gli allenamenti e le gare, sono necessari almeno cinque-sei mesi, ma la ripresa del gesto atletico deve essere progressiva e senza stress.  

Il miglior trattamento di queste patologie è la prevenzione.

Questa comprende la corretta esecuzione dell'attività da un punto di vista della tecnica. Si devono evitare movimenti sbagliati che causano un eccessivo stress articolare. Ogni allenamento o gara devono essere preceduti da una adeguata preparazione articolare. Devono essere rispettate delle pause durante l'allenamento che consentono il recupero delle strutture articolari e muscolari. Questo è ancora più importante nei giovani atleti per evitare danni che, in alcuni casi, richiedono l'abbandono di questo tipo di sport.